Oświadczenie Rodziców/Opiekunów
Żagań, dn. … maja 2020 r.
Imię i nazwisko dziecka: ………………………………………………….
OŚWIADCZENIE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO
DZIECKA, KTÓRE UCZĘSZCZA DO:
…..............................................................
1. Zapoznałam/em się i akceptuję procedury bezpieczeństwa w trakcie epidemii COVID-19
obowiązujące w żłobku/przedszkolu, nowe zasady higieny i nie mam w stosunku do nich
zastrzeżeń.
2. Jestem świadoma/y możliwości zarażenia się mojego dziecka, mnie, moich domowników, opiekunów w żłobku/przedszkolu i innych dzieci w placówce COVID-19. Jestem świadoma/y iż podanie nieprawdziwych informacji naraża na kwarantannę wszystkich uczestników opieki wraz z opiekunami i dyrekcją jak również ich rodzinami.
3. Odpowiedzialność za podjętą przeze mnie decyzję związaną z przyprowadzeniem dziecka do …......................................................................., dowożeniem go do wskazanej wyżej placówki opiekuńczej, tym samym na narażenie na zakażenie COVID-19 jest po mojej stronie.
4. Nie jestem ja, ani moi najbliżsi domownicy (osoby zamieszkałe pod tym samym adresem) objęci kwarantanną, a każdy z domowników jest zdrowy.
5. W czasie przyjęcia dziecka do żłobka/przedszkola, moje dziecko jest zdrowe. Nie ma kataru, kaszlu, gorączki, duszności, ani nie wystąpiły u niego żadne niepokojące objawy chorobowe.
6. W ciągu ostatnich 24 godzin nie wystąpiły u mojego dziecka: gorączka, duszności, katar, kaszel, nie miało ono styczności z osobami, które wróciły z zagranicy
lub odbywały kwarantannę.
7. Wyrażam zgodę na każdorazowe mierzenie temperatury mojego dziecka przy przyjęciu do żłobka/przedszkola i pomiar temperatury w trakcie trwania opieki.
8. Moje dziecko nie będzie przynosiło do żłobka/przedszkola żadnych zabawek ani przedmiotów z zewnątrz.
9. Zostałam/em poinformowana/y, iż zgodnie z wytycznymi Głównego Inspektoratu Sanitarnego dziecko nie będzie wychodziło na spacery podczas pobytu
w żłobku/przedszkolu.
10. Zostałam/em poinformowana/y, iż zgodnie z procedurami w szatni może znajdować się maksymalnie dwoje dzieci i dwoje rodziców/opiekunów prawnych. W przypadku, gdy w szatni już przebywa maksymalna wskazana w procedurze ilość osób, będę oczekiwać na swoją kolej na zewnątrz przed drzwiami. Podczas wejścia do żłobka/przedszkola konieczne jest posiadanie przez Rodzica maseczki ochronnej i rękawiczek, należy dezynfekować ręce i przez wzgląd na sytuacje przekażę dziecko opiekunowi w maksymalnie krótkim czasie bez zbędnego przebywania w szatni.
11. W przypadku, gdyby u mojego dziecka wystąpiły niepokojące objawy chorobowe zobowiązuję się do każdorazowego odbierania telefonu od opiekunów żłobka/przedszkola i odebrania dziecka w trybie natychmiastowym z wyznaczonego w placówce pomieszczenia do izolacji.
12. O każdorazowej zmianie powyższych oświadczeń natychmiast powiadomię Dyrekcję żłobka/przedszkola.
13. Zapoznałam/em się z informacjami udostępnionymi przez Dyrekcję żłobka/ przedszkola w tym z informacjami na temat zakażenia COVID-19, najważniejszymi numerami telefonów wywieszonymi na terenie placówki dostępnymi dla Rodziców.
14. Wyrażam zgodę na przekazanie terenowej jednostce Sanepidu danych osobowyc w przypadku zarażenia COVID-19.
…………………………………………………….
Czytelny podpis rodziców dziecka